Amélioration
du système de santé

Accompagnement d'un professionnel de santé par une déléguée de l'Assurance Maladie

Les Délégués de l’Assurance Maladie (DAM)

Les Conseillers Informatiques Services (CIS)

Commission technique du CRFG (Comité régional franco-genevois), mercredi 14 décembre 2022, au sein de la CPAM de Haute-Savoie

2022 a permis la prise en charge de 250 patients français en Suisse grâce à 5 conventions :
La convention Aide Médicale d’Urgence avec les Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG). Cette convention en vigueur depuis 2010 a été réécrite pour élargir le champ médical aux suites de soins liées à l’hospitalisation d’urgence.

4 conventions temporaires radiothérapie ont permis à des femmes souffrant d’un cancer du sein d’être rapidement prises en charge dans des établissements privés suisses, suite au remplacement de matériels au centre de radiothérapie de Contamine sur Arve, sans possibilité d’accueil dans les établissements français.

2022 a aussi permis de concrétiser 2 nouvelles conventions avec un accès régulé mais facilité aux soins :
Une convention pour la prise en charge en tiers payant des séances en caisson hyperbare pour l’Ain et la Haute-Savoie. Elle a été signée avec les HUG pour une date d’effet au 1^er janvier 2023.
Une convention permettant aux dialysés du Pays de Gex d’être pris en charge aux HUG, à compter du 1^er janvier 2023.

Courant 2022, deux grandes avancées ont été réalisées dans le cadre de ces coopérations :

• une facturation et un paiement en euros par les Hôpitaux Universitaires de Genève,
• la désignation de la CPAM 74, caisse pivot pour toute la France. A compter du 1^er janvier 2023, elle règlera les factures pour les assurés de toutes les autres caisses d’affiliation.

La régulation des dépenses de santé est un enjeu majeur pour l’Assurance Maladie et elle a été replacée au centre des interactions avec les différents acteurs de notre système de santé au lendemain de la crise sanitaire.

Le déploiement du 100% santé est toujours au centre de nos préoccupations. Rendre accessible à toute notre population des soins et produits onéreux sans reste à charge (prothèses dentaires ou auditives, lunettes) et limiter le renoncement aux soins font partie des priorités de l’Assurance Maladie. Le suivi de la mise en œuvre du 100% santé est continu et nous avons notamment engagé des contrôles en 2022 sur site pour vérifier de sa bonne application chez les professionnels concernés, par l’étude notamment de la disponibilité et la promotion des offres intégralement remboursées.

Indépendamment des projets et discussions conventionnels au niveau national, des actions régionales et locales ont également été mises en œuvre par nos équipes en 2022 afin de pérenniser notre système de soins et de réguler les dépenses en sensibilisant l’ensemble des acteurs de notre système de soins sur tous les types de dépenses.

Nous pouvons par exemple citer la poursuite du dispositif de mise sous objectif des plus gros prescripteurs d’indemnités journalières du département qui nous permet de sensibiliser les professionnels identifiés, de leur rôle dans cette régulation par des échanges médicalisés réguliers qui, à terme, ont pour objectif de faire évoluer leur pratique.

Nous pouvons également citer l’action sur les pratiques tarifaires excessives qui se donne pour objectif d’identifier les professionnels présentant les plus forts taux de dépassements d’honoraires du département et d’engager des discussions avec eux afin de rendre plus accessibles leur offre de soins à l’ensemble de la population.

Par ailleurs, la régulation des dépenses de médicaments et de produits pharmaceutiques a également été l’un de nos axes de travail majeurs pour 2022.

Le contrôle de la facturation des fournisseurs de produits et prestations a de nouveau été mis en œuvre et nous permet chaque année d’harmoniser les pratiques de facturation de ces acteurs tout en nous garantissant de toute déviance majeure.

Plusieurs campagnes de sensibilisation et d’alerte ayant à la fois des objectifs de santé publique et de régulation des dépenses ont également été déployées durant l’année 2022.

On peut notamment citer :

• la promotion des génériques auprès des radiologues sur les produits de contraste,
• la promotion des assistants médicaux permettant d’élargir l’accès aux soins des patients, en confortant l’activité des médecins généralistes y ayant recours,
• la promotion de la prévention dans les maisons de santé pluridisciplinaires,
• la promotion de l’outil ADERIM qui a pour but de faciliter la prescription des médecins généralistes sur les actes d’imagerie,
• la promotion des protocoles de coopération dans les structures d’exercice coordonné pour faciliter l’accès aux soins non programmés des patients,
• la sensibilisation des prescripteurs et biologistes sur les préconisations de la Haute Autorité de Santé et la pertinence des tests liés à l’insuffisance rénale,
• la sensibilisation des prescripteurs sur l’utilisation des Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP), afin de réduire les risques iatrogéniques associés à la consommation de ces médicaments.

Enfin, la régulation des dépenses ne serait pas efficiente sans un suivi au long cours des nouvelles dépenses associées aux problématiques sanitaires rencontrées ces dernières années.

Aussi, nous suivons, à fréquence régulière et de manière très précise, les dépenses en lien avec :

• la téléconsultation,
• le dépistage et la vaccination Covid,
• les prestations prises en charge pour répondre aux difficultés des services d’urgences hospitaliers dans le cadre des mesures Braun,
• les conditions de facturation associées à la mise en place en novembre 2022 d’un Service d’Accès aux Soins (SAS) pour faciliter l’organisation des soins non programmés sur le territoire de la Haute-Savoie.

Assurer le contrôle de la fiabilité de la liquidation des prestations et garantir la maîtrise de nos activités.

En 2022, 102 000 contrôles PCSAC^* ont permis la détection d'une incidence financière totale de plus de 2 314 011 euros répartie en indus, rappels, préjudices évités, préjudices évités extrapolés, suspicion fraudes

Ces contrôles sont réalisés a priori (avant paiement), ou a posteriori (après paiement). Ils portent sur un échantillon significatif, sur les résultats d’une requête ou sur la totalité de la production d’un processus. Les contrôles réalisés dans le cadre du PCSAC sont valorisés sous forme d’indus, de rappels et de préjudices évités (égaux au montant des prestations que la Caisse aurait versé à tort si l’anomalie n’avait pas été détectée).

^*Le Plan de Contrôle Socle de l’Agent Comptable (PCSAC), référentiel national qui s’impose au Directeur Comptable et Financier peut être complété par un dispositif de contrôle local. L’ensemble constitue le Plan de Contrôle Local de l’Agent Comptable, le PCLAC.

Incidences Financières détéctées suite aux contrôles PCSAC

Fiabilisation des processus métiers - répartition des contrôles en nombre

Fiabilisation des processus métiers - répartition des contrôles par incidences financières

Assurer la gestion et le recouvrement des indus.

Répartition en montant des indus constatés en 2022 :

Répartition en montant des indus constatés en 2022 par catégories de débiteurs :

78% du montant des indus constatés en 2022 ont été soldés au 31 décembre 2022.

L’année 2022 fut une année de consolidation pour le service de lutte contre la fraude (LCF), qui a atteint l’ensemble des objectifs fixés à notre organisme pour cette mission sensible.

Indépendamment des nouvelles fraudes émergentes et issues de la crise sanitaire (faux pass sanitaires, surfacturations des tests covid, fausses vacations de vaccination et de dépistage) qui ont été identifiées dernièrement, le service de lutte contre la fraude a pu relancer l’ensemble des programmes nationaux de contrôle et localement s’investir dans de nouvelles investigations qui ont abouti à la valorisation finale d’un préjudice financier d’un montant de près de 2,3 millions d’euros sur l’année 2022.

Concernant les offreurs de soins qui, à eux seuls, représentent 75% des préjudices financiers identifiés sur l’année 2022, nous avons continué de concentrer nos travaux sur les fraudes de grande ampleur. A ce titre, 3 dossiers d’envergure ont abouti avec comme point d’orgue le dépôt de plaintes pénales par la caisse contre ces auteurs. Ainsi, la CPAM de Haute-Savoie a déposé plainte en 2022 contre un taxi, un masseur-kinésithérapeute et un médecin pour escroquerie et détournement d’argent public.

Concernant les contrôles portant sur les assurés sociaux, le service de lutte contre la fraude a procédé au renforcement des contrôles sur l’obtention des droits ou pour l’attribution de la complémentaire santé solidaire par une augmentation des contrôles en volume. Le contrôle des droits des assurés travailleurs frontaliers se pérennise par ailleurs dans le temps avec l’instruction d’un volume conséquent de dossiers, aboutissant à la valorisation d’un préjudice financier total de 198 000€.

Concernant les établissements de santé, des contrôles ont été engagés cette année sur les EHPAD ainsi que sur les structures fournissant des soins à domicile, telles que les SSIAD et les structures d’HAD afin de vérifier si nous n’étions pas soumis à une double facturation de soins. Ces contrôles ont permis la valorisation d’un préjudice subi de l’ordre de 144 000€.

^*Une lettre de rappel à la règlementation n'est pas considérée comme une suite contentieuse