Des prestations adaptées à chacun
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La prise en charge des réfugiés ukrainiens dès le début du conflit de février 2022. Plus de 1800 réfugiés ont ainsi été affiliés en Haute-Savoie (affiliation + attribution de la C2S) dans le cadre du dispositif d’accueil coordonnant les actions des services de l’Etat (Préfecture mairies, Education nationale), des acteurs de la sécurité sociale (Assurance maladie, Pôle emploi et branche famille) et des associations de terrain (Croix Rouge notamment).
Le déploiement du lot 2 du Numéro individuel d’Attente partageable entre tous les organismes de protection sociale et se substituant aux numéros provisoires attribués par chaque organisme. Cette mise en place a permis de :
o fluidifier et optimiser les demandes d’identification avec le SANDIA en dématérialisant les échanges de pièces
o raccourcir les délais d’obtention du numéro définitif
o lutter contre la fraude en supprimant les doublons potentiels de prestations.
La généralisation des automates UIPATH du contrôle PUMA de résidence a permis l’automatisation des tâches et ainsi d’alléger considérablement la charge de travail des contrôles et de réinvestir les gains ETP sur les activités de qualité de la BDO telles que :
o les actions ciblées sur les personnes de 80 ans et plus sans consommation de frais de santé depuis 2 ans : 1 600 dossiers ciblés
o un plan de résorption du stock de numéros provisoires présents en BDO depuis plus de 9 mois : 2 500 dossiers ciblés.
La caisse de Haute-Savoie a été désignée pilote du groupe régional du Processus GDB dans le cadre de la reprise des travaux régionaux permettant aux pilotes d’échanger avec leurs pairs sur les sujets relatifs aux outils, à l’organisation, aux nouveautés réglementaires ainsi qu’au pilotage de la performance. Les groupes ont notamment été missionnés sur l’analyse des résultats du diagnostic de performance 2021 afin de déterminer des pistes concrètes de progression sur les axes d’efficacité et d’efficience.
L’offre de service à destination des frontaliers suisses (13% du fichier) a continué de s’étoffer en 2002 notamment via :
o Un travail important avec le plateau EPTICA de Clermont-Ferrand et les équipes du Tchat bot afin d’optimiser la prise en charge de niveau 1 des assurés frontaliers et ainsi agir de manière positive sur la satisfaction client.
o L’aboutissement des travaux sur le guichet unique CNTFS-CPAM quant à la gestion de sorties du dispositif frontaliers « choix France » avec une mise à jour automatique de la BDO dans les cas simples, et transmission des cas complexes dans le Portail partenaire, ainsi que dans le Portail agent.
Le pôle TRAM relations internationales
L’année 2022 a été marquée par :
o Le transfert de la Détermination de la Législation Applicable à l’URSSAF en janvier 2022
o La mise en place du service Relations Internationales Informations Formulaires de Droits (RIFD) permettant la saisie et la génération de formulaires de droits aux assurés partant à l’étranger ainsi que leur traçabilité
o La centralisation des demandes de soins programmés au pôle médical du CNSE.
Les résultats 2022
Nouvelle bibliothèque de courriers : au revoir PROGRES, bonjour CLIF
Les courriers font peau neuve avec le déploiement (par processus) de la nouvelle bibliothèque nationale et son intégration progressive au sein de l’outil CLIF (Courriers en ligne Filigram) : des courriers rénovés qui prennent en compte les règles de charte rédactionnelle et de communication universelle (avec moins de jargon et des formulations plus explicites).
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Les soins des villes
La mission déléguées n°24 Infirmier Diplomé d'Etat (IDE)
Mise en place en 2022 d’un dispositif d’accompagnement et de contrôle pédagogique à l’installation des Infirmiers avec pour objectifs d’améliorer la connaissance des IDE qui s’installent et de prévenir les erreurs de facturation au début de l’exercice libéral du professionnel de santé.
Les mesures d'urgences BRAUN
Un ensemble de mesures mis en place durant l’été 2022 pour soutenir l’organisation et la prise en charge des soins non programmés.
Le ministre BRAUN explique que « les territoires disposent d’une série de leviers nouveaux pour garantir une réponse adaptée aux besoins de santé des français ».
Mesures pour favoriser la prise en charge des patients en médecine de ville :
Dispositif MonPsy
Ce dispositif mis en place à compter du 5 avril 2022 vise à prendre en charge :
L’entrée dans le dispositif se fait obligatoirement par un médecin qui en est la porte d’entrée.
L’adressage par le médecin est donc obligatoire pour la prise en charge des séances par l’assurance maladie.
En Haute-Savoie : 6 psychologues ont adhéré au dispositif.
Prise en charge à 60% d’un entretien d’évaluation (40€ code EEp) et 7 séances maxi de suivi (30€ code APS ou PPS).
Les établissements de santé
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Mise en place de la réforme du forfait urgence pour les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation
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Mise en place de la réforme sur le financement de la psychiatrie : fin de la facturation individuelle de la partie séjour pour les assurés sociaux et mise en place d’une dotation
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Régularisation intermédiaire de la garantie de financement COVID des établissements
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Déploiement de l’ordonnancement par Baset du paiement des arrêtés de financement des établissements médico-sociaux (Financement de la 5ème branche Autonomie)
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Organisation de la transversalité entre les départements RES (Relations avec les établissements de santé) /PNI (Prestations en Nature Individualisées) avec ordonnancement des portefeuilles médecins et laboratoires libéraux par les agents RES.
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Vidéo : Découvrez les métiers liés aux prestations de l'Assurance Maladie
La fin de la crise sanitaire début 2022 avec :
Un stock encore important d’arrêts COVID qui a mobilisé de nombreuses ressources sur le 1er trimestre suite à une vague épidémique sans précédent fin 2021/début 2022.Des simplifications dérogatoires sous forme de stop and go au gré des différentes périodes de crise sanitaire et des modifications des règles d'indemnisation des IJ COVID.
La fin des mesures d’allègements notamment pour les arrêts tardifs reportée au second trimestre.
Des nouveautés
- Versant travailleurs indépendants : le maintien de droit des travailleurs indépendants et le rattrapage en cas d’IJ fiable afin de neutraliser les effets de la crise sanitaire
- De nouveaux outils permettant le calcul semi automatisé des salariés rémunérés par CESU
- En mai, la création d’un nouveau formulaire centralisant l’enregistrement des prescriptions de repos dans les services indemnités journalières.
Des entraides multiples
En interne avec la liquidation d’indemnités journalières par les agents d’accueils et, en externe, avec de multiples entraides du dispositif national Phare.
Une année orientée vers la prise en charge ciblée des publics
- Création de campagnes de récupération de pièces auprès des assurés pour des publics ciblés (chômeurs, multi employeurs, intérimaires …)
- Accompagnement et préparation des rendez-vous à l’accueil sur les dossiers « complexes » (accompagnement réalisé par un référent technique lors de la préparation des rendez-vous)
- Action de gestion attentionnée des sollicitations du front-office
- Vers une automatisation des dossiers moins complexes au travers des Proweb et de l’élargissement des dossiers traités pour les arrêts maladie des travailleurs salariés.
Qualité des flux et rejets : un travail sur la bibliothèque et les signalements avec le pôle employeurs
Un travail a été mené en collaboration entre le Département des Prestations Vivrières et le Pôle employeurs pour diminuer les rejets. Les leviers d’amélioration ont porté sur l’amélioration de la bibliothèque et la rationalisation des signalements.
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Les accidents de travail, de trajet et les maladies professionnelles (AT/MP)
Les rentes AT/MP
ATEMPO
Déploiement du nouvel outil ATEMPO dont la vocation est à terme de remplacer l’applicatif ORPHEE dans le cadre d’une rénovation des processus de reconnaissance des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT/MP).
L’automatisation de la prise en charge d’emblée et des rapprochements automatiques ont permis d’accélérer le traitement des dossiers. Cela a engendré une modification de la gestion des dossiers et une réorganisation du service. La mise en place d’ATEMPO et le remplacement d’ORPHEE se feront par versions successives sur plusieurs années.
CONCERT MP
Un workflow web remplaçant IDEC qui permet d’enregistrer les éléments de la caractérisation au fur et à mesure de leurs déterminations. C'est la nouvelle interface de gestion du colloque médico administratif dédiée au traitement des maladies professionnelles.
Simplification et harmonisation des prescriptions d'arrêts de travail
Le décret n° 2019‐854 du 20 août 2019 portant diverses mesures de simplification dans les domaines de la santé et des affaires sociales fusionne les avis d’arrêts de travail maladie et AT dans un formulaire (AAT) commun à tous les risques.
L’objectif est de simplifier le travail des médecins prescripteurs. Ils prescriront désormais tous les arrêts sur un formulaire unique, afin d’éviter les anomalies de prescription fréquemment rencontrées (notamment en MP, le médecin prescrivant régulièrement et à tort sur le volet maladie).
Cette seule disparition des certificats médicaux pour soins permettra d’économiser plus d’un million de documents papiers.
Liaisons uniques des correspondances informatisées aux employeurs
Déploiement de l’outil LUCIE (Liaisons Uniques des Correspondances Informatisées aux Employeurs) permettant aux employeurs d’accéder à l’ensemble des courriers électroniques mis à leur disposition par la CPAM dans le cadre de l’instruction des dossiers Risques Professionnels de leurs salariés.
Convergence régionale
Le taux de reconnaissance des accidents de travail en Haute-Savoie est de 93,25% pour 93,73% en région AURA, ce qui démontre une harmonisation des pratiques en matière de traitement de dossiers.
e-Dat : Service en ligne pour la déclaration des accidents du travail
Utilisation de l’e-DAT : une action terrain ciblée
Le pôle relations employeurs a entamé en 2022 une action visant les entreprises qui envoient par courrier des Dat papier, en récupérant celles-ci au service courrier. Cela a permis de contacter directement les entreprises identifiées pour les inciter à faire la déclaration en ligne. Une opération fructueuse qui a permis d’obtenir un taux de 83,54%.
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Assurer le paiement des prestations
Dépenses prestations
Dépenses administratives
Alimentation des comptes - Tirages auprès de l'ACOSS 1
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Détail des tirages mensuels effectués :
Une prévision moyenne journalière d'alimentation des comptes à hauteur de 5,5 Millions d'euros (hors échéances de versement des rentes- pensions d'Invalidité - paiement aux établissements)
1 L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), créée en 1967, est un établissement public administratif de l'État qui assure la gestion commune et centralisée des ressources et de la trésorerie du régime général de Sécurité sociale. L’ACOSS assure l’individualisation de la trésorerie de chacune des branches de la Sécurité sociale (maladie, famille, vieillesse, accidents du travail-maladies professionnelles) et pilote le réseau des Urssaf (Unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales).
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> Achèvement de la mise en place de la réforme de la justice engagée depuis 2019 visant à ce que l’ensemble du contentieux médical soit examiné par une Commission Médicale de Recours Amiable distincte de la Commission de Recours Amiable compétente pour les litiges d’ordre administratif.
Ainsi, s’ajoute à la compétence de la CMRA depuis le 1er janvier 2022, l’ensemble du contentieux "Assurés" relevant anciennement de l’expertise médicale (expertise diligentée par le Service Médical)
La CMRA compétente est gérée par la DRSM Rhône Alpes.
> Une nouvelle composition de la Commission de Recours Amiable en date du 10 mai 2022 avec un renouvellement des 2 représentants des employeurs, les 2 représentants des assurés sociaux et le représentant des autres catégories ayant été reconduits dans leur mandat.
En chiffres
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La CRA a enregistré 1 692 recours en 2022
La Commission s’est réunie 12 fois.
Le taux d’accord est de 13%
9% des décisions de refus ont fait l’objet d’une saisine du Tribunal Judiciaire
Motifs de contestation
> Un nouvel Outil depuis mi-octobre 2022 : outil National de Gestion des Contentieux ayant pour objectifs de :
o Disposer d’un système de pilotage local et national facilitant l’exploitation des données d’activité, des remontées des Caisses, que ce soit dans le cadre d’un suivi statistique, opérationnel, stratégique, de pilotage juridique ou financier.
o Sécuriser et homogénéiser le processus de provisionnement des litiges.
o Améliorer le ciblage des actions correctrices pour prendre en compte l’impact financier des litiges.
o Sécuriser les procédures juridiques avec la mise à disposition de bases documentaires intégrant notamment une base d’argumentaires et des documents harmonisant les supports de travail.
o Permettre le traitement des dossiers dans le cadre d’organisations mutualisées.
o Faciliter les procédures de validation, dont la validation nationale lors de l’exercice de certaines voies de recours.
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