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La lutte contre la fraude
La lutte contre la Fraude à l’Assurance maladie de Haute-Savoie a connu une année record en terme de résultats. Le renforcement de nos moyens humains, dans le contexte local de la Constitution d’un Département GDR LCF et de la reconnaissance nationale du processus Lutte contre la Fraude en tant que processus à fort enjeu financier, nous a permis d’améliorer significativement nos performances. En effet, les investigations menées durant l’année ont permis la détection d’un préjudice financier de près de 9,8 millions d’euros, soit une croissance de 156% par rapport à nos résultats 2023 qui était jusque-là l’année référence.
Durant cette année, nous avons pu constater que les évolutions technologiques et les mutations économiques continuent de transformer le paysage de la fraude en France. En effet, les méthodes utilisées par les faussaires sont de plus en plus élaborées, la dématérialisation et l’interconnexion de nos systèmes leur offrant de nouvelles opportunités. L’année a été particulièrement marquée par une multiplication des cas de falsification de pièces justificatives pour obtenir le remboursement de prestations fictives, des ouvertures de droits ou un revenu de remplacement.
Face à ce constat, l’Assurance Maladie de Haute-Savoie s’est engagée dans un travail de fond avec ses équipes pour rendre notre organisation plus agile face à ces fraudes émergentes.
Par ailleurs, notre stratégie contentieuse a évolué également face à ces émergences.
En effet, le renforcement de notre stratégie contentieuse a entrainé en 2024 le dépôt de 31 plaintes pénales (+82%) et de près de 160 signalements au procureur de la république (+126%).
Concernant les sanctions à sa main, la CPAM de Haute-Savoie a procédé également au prononcé de 80 pénalités financières (+66%), de 82 avertissements et, en point d’orgue de notre année, au déconventionnement pour cinq ans d’un centre de santé ophtalmologique soupçonné d’escroquerie en bande organisée.
Nous avons également pris la responsabilité d’une commission régionale de gestion des pénalités pour les sociétés d’audioprothèse, avec la tenue d’une première instance fin 2024.
Enfin, l’amélioration de nos partenariats externes reste un pivot de notre stratégie en matière de lutte contre la fraude. Nous restons pleinement engagés dans les opérations du CODAF et continuons à améliorer nos liens avec les parquets pour fluidifier les circuits. Nous avons également pu développer en partenariat avec la CNAM un nouveau programme de contrôle sur le public frontalier et restons constamment en veille pour améliorer nos méthodes et outils de détection afin d’améliorer leur pertinence et nos diagnostics territoriaux.
Focus sur les différents types de fraude détectés
Les structures d’exercice collectif, telles que les centres de santé, sont représentées à plus de 55% des sommes subies et évitées en 2024.
En effet, en 2024, la lutte contre les fraudes des centres de santé a été particulièrement amplifiée. Ces structures, au nombre de 20 dans le département, ont fait l’objet d’un renforcement national des contrôles pour enrayer des dérives de plus en plus sophistiquées, dans la continuité des efforts engagés depuis plusieurs années. Certains établissements, davantage guidés par les intérêts financiers que par la délivrance de soins de qualité aux assurés sociaux, ont ainsi facturé des actes médicaux non réalisés ou non nécessaires, en contournant les règles de cotation. Face à ces agissements, la CPAM a renforcé ses contrôles et détecté 1 941 006 euros de préjudices subis (qui font l’objet d’une procédure pénale) et 3 376 566 euros de préjudices évités. En 2024, ce sont 2 centres de santé qui ont été déconventionnés (30 au niveau national).
Pour les professionnels de santé (30% des sommes détectées), les anomalies les plus fréquemment relevées portent sur :
- La facturation d’actes non réalisés (actes médicaux, indemnités kilométriques,..)
- Des surfacturations d’actes, l’application de majorations indues
- Le détournement de prescriptions (actes non nécessaires ou redondants).
Concernant les assurés (15% des sommes détectées en 2024), les anomalies les plus communément identifiées par les équipes de l’Assurance Maladie relèvent majoritairement :
- de fausses déclarations, sur les conditions de résidence ou les ressources,
- du détournement de documents ou de l’utilisation de faux documents (faux papiers d’identité, fausses ordonnances,…) afin d’obtenir l’accès ou l’ouverture aux prestations de santé de l’assurance maladie, notamment de faux arrêts maladie (33 dossiers poursuivis pour un montant de près de 200 000 €).
Suite à ces détections, les suites contentieuses ont été renforcées, avec des sanctions plus systématiques et plus lourdes. Ainsi le nombre de suites contentieuses (procédures conventionnelles, pénalités financières, plaintes pénales…) est passé de 105 à 370 entre 2022 et 2024.
La fraude se distingue de l’erreur ou de la faute par le caractère intentionnel de son auteur.
Ainsi, toute erreur et tout versement indu n’est pas systématiquement une fraude et les services de la caisse primaire continuent leurs travaux de prévention et de pédagogie, tant auprès des assurés que des professionnels de santé pour assurer une bonne compréhension des règles de fonctionnement de l’Assurance Maladie et limiter la fréquence des anomalies de remboursement.
Focus Suites contentieuses
“ Résultats 2024
Bilan 2024 en matière d’assistants digitaux
En 2024, près de 950 000 traitements ont été réalisés grâce aux scénarios d'automatisation Proweb, marquant une augmentation d'environ 10 % par rapport à l'année précédente. Cette évolution a permis un gain de temps estimé à 9 équivalents temps plein, libérant ainsi des ressources pour que les techniciens puissent se concentrer sur des tâches à plus forte valeur ajoutée.
Outre ces scénarii nationaux et en réponse à ses spécificités locales, la CPAM a mis en place un nouveau système permettant de simplifier le processus de réimputation des remboursements frontaliers au pays tiers et a participé aux tests visant à intégrer automatiquement les droits des frontaliers Lamal dans le système d’information de l’Assurance Maladie française.
En parallèle de l’utilisation de ces scénarii, de nouvelles activités ont fait l’objet d’une prise en charge automatisée grâce au dispositif UIPATH.
Ainsi, outre l’extension du périmètre des contrôles PUMA (Protection Universelle MAladie) déjà automatisés, de nouveaux cas d’usage ont été développés, permettant désormais une prise en charge harmonisée de la plupart des déclarations simplifiées de grossesse, des modifications de nom d’usage et des doubles-rattachement.
Mise en place de la cellule indus et réquisitions
“ La prise en charge des soins des salariés frontaliers engendre une activité spécifique de gestion d’indus qui a donné lieu fin 2023 à la mise en place expérimentale d’une cellule visant à analyser la situation administrative des assurés (ex)-frontaliers et notifier, le cas échéant, des indus pour les remboursements de soins indument pris en charge par l’Assurance Maladie française.
La mise en place de cette cellule en 2023, dotée de 2 CDD à son origine, et soutenue par l’expertise des services relations internationales et prestations en nature avait permis la résorption d’un stock ancien de plus de 3 ans et la valorisation de plus de 400 000 € de préjudice financier.
Compte tenu de l’optimisation réalisée des circuits de traitement et de l’importance d’un travail en interface avec plusieurs processus (relations internationales, frais de santé, recouvrement, lutte contre la fraude), la cellule a été pérennisée et confiée à une cadre en charge du pilotage et de la gestion partagée de l’activité.
Une activité complémentaire relative au traitement des réquisitions judiciaires lui est également confiée afin de centraliser ces sollicitations sensibles auprès d’un interlocuteur privilégié.